De zelfmoordpreventiecampagne van Vlaams minister van Gezondheid Mieke Vogels gaat uit van verkeerde premissen, gooit allerlei begrippen op een hoopje en interpreteert de cijfers verkeerd. Althans, dat beweert een boze moraalwetenschapster in onderstaand betoog.
De auteur is maatschappelijk assistente en moraalwetenschapster en bereidt aan de Universiteit Gent een doctoraalscriptie voor in de bio-ethiek, over rationele zelfdoding in medische contexten van levensbeëindiging.
Met een rist high-impact uitspraken werd begin december weer de rode knop ingedrukt van ‘zelfmoord in Vlaanderen’. Vooral op de Vlaamse televisie werd melding gemaakt van ‘alarmerende’ en ‘ontstellende’ cijfers, van het feit dat ‘in Vlaanderen om de 7 uur iemand zelfmoord pleegt’, dat ‘om de 35 minuten een zelfmoordpoging wordt ondernomen’, dat ‘het aantal zelfmoorden de laatste tien jaar met een kwart is gestegen’, dat de slachtoffers ‘steeds jonger worden’, dat ‘zelfmoord bij jonge mensen een van de belangrijkste doodsoorzaken is’ en ‘dat België na Finland in de Europese Unie het hoogste sterftecijfer door zelfmoord heeft’.
Daarmee werd klakkeloos de boodschap overgenomen van de gezondheidsconferentie ‘Depressie en Zelfmoord’ die Vlaams minister van Gezondheid Mieke Vogels (Agalev) op 3 en 4 december 2002 in Antwerpen organiseerde met het oog op een grote preventiecampagne. Die informatieronde was helaas bijzonder selectief. Meer nog, de voor Vlaanderen opvallende gegevens werden níét gemeld. Wel heb ik ooit, sputtert u, er moet toch niet worden getwijfeld aan Vogels’ goede bedoelingen? Men moet toch wel vóór de preventie van ‘depressie en zelfmoord’ zijn?
Jazeker, maar Vogels’ preventiepakket, zoals het een blauwdruk kreeg in de documentatiemap ‘Depressie en zelfmoord: 10 preventiestrategieën’, gaat uit van een groot gelijk en is wetenschappelijk niet stevig onderbouwd. De preventiecampagne lijdt aldus aan de ziekte van de vooraf uitgemaakte zaak. Depressie is de belangrijkste oorzaak van ‘zelfmoord’, punt uit. Preventie is altijd goed, case closed.
Een veeg teken was al het gebruik van het woord ‘zelfmoord’ (in plaats van zelfdoding of suïcide) voor een ‘wetenschappelijk gestoelde’ voorstelling van preventiestrategieën. Dat die strafrechtelijk klinkende, met schuld beladen term werd behouden, toont aan dat er niet echt veel inhoudelijke discussie is gevoerd. Vragen over ‘het recht op zelfdoding’, over de ethische geldigheid van ‘rationele zelfdoding’ werden wel even op de conferentie behandeld, maar waren in de publieke informatiecoup geen spek naar Vogels’ bek. De timing van de conferentie was ook al onfortuinlijk: rijkelijk laat in Vogels’ mandaat, vlak voor de verkiezingen en veel te vroeg voor de wellicht belangrijke resultaten (2003) van de grote European Study of Epidemiology of Mental Health 2000 van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).
Over motieven is het altijd gissen, maar zulke plotse preventienood past wellicht in het beleid van een regering die in een tweede termijn verder wil timmeren aan de actieve welvaartsstaat. Het signaal: er is geen plaats voor depressieve of suïcidale mensen, basta. Relevant hier is de ministeriële obsessie voor de 5 % van verloren potentiële levensjaren (de zogenoemde DALY’s of Disability Adjusted Life Years) waarvoor suïcide en suïcidepogingen ‘verantwoordelijk’ zijn. Geen mens die weet waar dat op slaat. Wist u dat fysieke en psychische beperkingen, ziekte en handicap en de obstakels die zij vormen voor de meest banale activiteiten (zich wassen, koken, poetsen) 23 % DALY’s vertegenwoordigen en alcoholmisbruik 12,5 %? Hebt u ooit over DALY’s gehoord in een preventiecampagne voor alcoholmisbruik, terwijl u ’s avonds uw tweede glas wijn ledigt?
Ja maar, sputtert u opnieuw, weet de schrijfster wel wat een depressieve mens de overheid kost aan verloren arbeid, zorg en verzekering? Zeker en vast. Vooral aan antidepressiva, qua kosten de kampioenen onder de voorgeschreven, door het RIZIV terugbetaalde middelen. In 1998 was het brutobedrag bij alle voorschrijvers 121,8 miljoen euro, of zomaar eventjes 6,5 % van het brutobedrag van alle voorgeschreven, terugbetaalde specialiteiten. Het valt te vrezen dat Vogels’ preventiestrategie om huisartsen en thuisverplegers bij te scholen en alerter te maken voor depressie die kosten nog zal opdrijven. Steeds meer depressie-‘diagnoses’ zullen volgen, steeds meer antidepressiva zullen worden voorgeschreven. Misschien zou Vogels dat een succes vinden. Kortom, het Anders Gaan Leven voor farmaceutische bedrijven.
GEEN ECHTE DIAGNOSE
Volgens de meest recente, weliswaar veel te oude, internationaal vergelijkende DEPRES-studie van 1994-1995 in zes omringende Europese landen heeft België – lees goed – het op één nalaagste prevalentiecijfer van depressies! Ons land heeft anderzijds wél het hoogste cijfer van voorgeschreven antidepressiva en kalmeringsmiddelen (detail: geneesmiddelen zorgen voor 70 % van de actuele suïcides door vergiftiging). Vogels meldde nergens het eerste feit (lage prevalentie, suïcidaal pillengebruik), wel het laatste (hoog voorschrijfgedrag en pillengeslik). Waarna ze het aan de onwetende burger overliet om te besluiten: als we koplopers zijn in het gebruik van antidepressiva, moet het wel erg zijn gesteld met depressies in Vlaanderen.
En dat terwijl voorzichtigheid uiterst geboden is. Als er één ziekte is die voorlopig aan een grondige wetenschappelijke beschrijving en verklaring ontsnapt, ook omtrent de waarde van behandeling (antidepressiva, psychoanalyse, cognitieve gedragstherapie), dan is het wel depressie. Een echte diagnose bestaat zelfs niet. Er is enkel de vaststelling van symptomen die sinds dertig jaar in steeds preciezere manuals (zoals de DSM-IV , Diagnostic and Statistical Manuals of Mental Disorders) worden opgenomen en criteria voor een quasi-diagnose vormen. Nog krasser wordt het als men weet dat over de incidentie van depressie in Vlaanderen (of België) zo goed als géén cijfers bestaan, over de prevalentie slechts zeer behoedzaam te hanteren resultaten. Dat zegt zelfs het rapport Depressie. Stand van zaken in België: Elementen voor een gezondheidsbeleid dat het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid samen met Vogels’ administratie Gezondheidszorg in 2001 heeft voorgesteld.
In het voorwoord van haar documentatiemap vindt Vogels echter wel dat de 20 % volwassenen die in de Gezondheidsenquête 2001 zou verklaren met mentale problemen te kampen, en de 8 % die zelf depressieve klachten rapporteert, genoeg zorgen moeten baren. Als het Vlaamse Gewest haar voorwerp van aandacht is (wat niet duidelijk is), zijn die cijfers fout. De enquête stelt dat (met grenswaarde +2) 22 % van de +15-jarigen psychische klachten meldt, en maar 5,3 % zelf depressie rapporteert (dat cijfer staat ook op de site van het Nationaal Instituut voor Statistiek). Vogels vergeet bovendien: de gunstige vergelijking met het Brusselse Gewest en het Waalse, die er met respectievelijk 29 % en 28 % veel slechter aan toe zijn; het feit dat vergeleken met dezelfde enquête van 1997 in het Vlaamse Gewest niet alleen het gemiddelde aantal, maar ook de prevalentie van klachten sterk is gedaald (van 28 % naar 22 %); en het feit dat de depressie-rapportering slechts met 0,2 % is gestegen (van 5,1 % naar 5,3 %). Nog meer sneu nieuws voor de alarmbrigade: alle Belgen voelen zich in 2001 véél beter dan in 1997. Slechts 24,6 % meldt geestelijke gezondheidsproblemen, tegenover 31 % in 1997. De minister van Gezondheid kent haar cijfers niet, maar dat is begrijpelijk als je de rest van Vogels’ heilige zaak bekijkt.
Vogels’ preventieoffensief gooit depressie en ‘zelfmoord’ op één hoop. ‘Depressie is de belangrijkste oorzaak van zelfmoord’ stelde de voor haar werkende psychiater Prof. Dr. Van Heeringen in TerZake. Mag hier even worden verbeterd? Eén: van het aantal suïcides biedt een veel te klein percentage door psychologische autopsie inzicht in de mentale toestand; maar goed: daarvan is inderdaad meer dan tweederde depressief. Twee: correcter voor een psychiater was te stellen dat bij een suïcide bijna altijd een psychiatrische stoornis aanwezig is. Maar dat maakt die nog geen afdoende hoofdoorzaak. De etiologie (oorzakelijkheid) van een suïcidaal proces is uiterst complex. Het is steeds een variërende combinatie van zeer diverse factoren: biologische (een verhoogde agressie-impuls), psychiatrische (depressie, schizofrenie), psychologische (uitzichtloosheid, het gevoel geen toekomst meer te hebben, een toestand die van depressie moet worden onderscheiden), klinische (behandeling, een eerdere suïcidepoging) en socio-demografische (opleiding, beroepsstatus).
‘Iedere depressieve mens heeft zelfmoordgedachten’ stelde Van Heeringen verder. Opnieuw een onzorgvuldige uitspraak. Suïcide-ideatie, een van de mogelijke depressiesymptomen (‘uitzichtloosheid’ plus de idee dat suïcide een oplossing voor problemen is), is zelfs eerder zeldzaam bij depressieve personen. Dat lijkt een beetje logisch als je, vergeleken met de mannen, de veel kleinere suïcidesterfte bij de in veel hogere mate depressieve vrouwenpopulatie constateert. Bovendien: in Groot-Brittannië (waar, toegegeven, het suïcidecijfer erg laag ligt) signaleert wekelijks 10 % van de 16-64-jarigen symptomen die met depressie kunnen worden verbonden, maar heeft slechts 1 op 10 daarvan suïcide-ideatie. Het lijkt wel alsof Vogels en haar wetenschappers absoluut willen dat de Vlamingen depressief én suïcidaal zijn.
KOPLOPERS VAN EUROPA
Even terug dan naar de cijfers waarmee niet-suïcidaal Vlaanderen wakker werd gebeld. Allereerst houdt het niet echt steek Belgiës tweede plaats na Finland als alarmbericht te gebruiken (zeker niet als het Vlaamse Gewest ter discussie staat). Al zo’n dertig jaar zijn Belgen Europese koplopers in het ombrengen van zichzelf. Dat was zo in 1970, dat was zo in 1996. Vreemd (en een federale schande) is daarentegen wél dat sinds 1996 geen nationale cijfers meer bekend zijn. Wij zijn namelijk de enige, niet door oorlog geteisterde, sinds 1970 jaarlijks rapporterende staat op het Europese continent die in de database van de Wereldgezondheidsorganisatie sinds 1996 plots geen gestandaardiseerd ‘sterftecijfer door suïcide en zelf berokkend letsel’ meer heeft (in de database stond België toen overigens op de derde plaats, na Finland en Oostenrijk). Zes jaar terug, dat is voor suïcidecijfers (met hun grote sprongen en vallen) een eeuwigheid. Pech voor Vogels misschien, want Finland en Oostenrijk kenden in de periode van 1995-2000 een zeer sterke daling. Het lijkt onwaarschijnlijk, maar als de cijfers voor Vlaanderen iets aangeven, is België misschien wel nummer één in de Europese Unie geworden. Tijd voor een nog groter alarm dus.
De splitsing van gezondheidszorg bewijst de tot nader order nog steeds ‘Belgische’ burger in deze een zeer slechte dienst. Hij of zij behoort te weten wat de omvang is van suïcide in onze door communicatiewizards geleide modelstaat. En wat we er federaal qua preventie van bakken. Het antwoord op die laatste vraag is bekend: niet veel.
In 2000 vroeg het ministerie van Sociale Zaken aan het Centrum ter Preventie van Zelfmoord in Brussel (noodnummer 02 649 95 55) een verkennende studie uit te voeren naar de zorgbehoeften van nabestaanden van zelfdoding (budget: 2.100.000 frank). Een uitstekend initiatief, ware het niet dat het gierig gesubsidieerde Centrum, dat door armoede al de helft van zijn handjevol personeel moest ontslaan, het geld eerst zelf moest ophoesten (het Centrum ontving in 2000 7000 oproepen, waarvan 75 % suïcidaal, en in 2001 5795). Vogels is Vlaams en rijk: zij kon wel vlug 10.000.000 frank vrijmaken voor een wetenschappelijk zwak onderbouwde campagne. En dat terwijl Vlaanderen qua incidentie van suïcide in vergelijking met Brussel of Wallonië veel beter af is.
Stukken erger is dat wat werkelijk opvalt in de Vlaamse cijfers door Vogels en de media werd genegeerd. In het voorwoord van haar preventiemap luidt de minister de noodklok: in Vlaanderen zijn er in het jaar 2000 per 100.000 inwoners 205 zelfmoordpogingen geweest, hebben 112 jongeren tussen 15 en 24 jaar ‘zelfmoord gepleegd’, en is ‘zelfmoord’ na verkeersongevallen de belangrijkste doodsoorzaak in deze leeftijdsgroep. Waarom Vogels enkel die cijfers wil gebruiken om aan te tonen ‘dat geestelijke gezondheidsproblemen onze aandacht verdienen’ is een raadsel. Eén: het aantal suïcidepogingen is sinds 1995 sterk gedaald, terwijl de suïcides stegen; de incidentie van pogingen ligt ook veel hoger bij (de in groter aantal depressieve) vrouwen dan bij mannen, bij wie dan weer de voltrokken suïcides véél frequenter zijn. Twee: de 205/100.000 geldt op de eerste plaats voor de regio Groot Gent (Van Heeringens onderzoek). Drie: wat die ’tweede doodsoorzaak’ bij 15-24-jarige jongeren betreft, legt Vogels’ eigen administratie Gezondheidszorg in het document Sterfte en geestelijke gezondheid wel een heel andere nadruk: ‘In 2000 werden bij residenten van het Vlaamse Gewest 1174 zelfmoorden geregistreerd en bijna drievierde van de gevallen waren mannen. (…) Niet alleen het verschil tussen mannen en vrouwen is opvallend, maar eveneens de forse stijging van het sterftecijfer door zelfmoord bij mannen boven de 75 jaar.’
Cijfers over jonge mensen klinken heel wat onheilspellender, zoveel is zeker. Want ‘jonge mensen’ zijn de toekomst. Fout. Oude mensen zijn de toekomst. De selectieve cijfers bevestigen het cliché dat er iets grondig mis is met de jeugd. Om de nieuwe preventiecampagne te ondersteunen, zijn cijfers over ‘jonge mensen’ erg doeltreffend. Tegelijk echter is het een manier om niet de kern van de zaak aan te snijden. Die wordt nochtans goed aangegeven in Vogels’ eigen Gezondheidsindicatoren 2000 van juli 2002 (heeft ze die wel gelezen?): namelijk dat suïcide in de leeftijdsgroep van dertigers en mannelijke veertigers doodsoorzaak nummer één is; om nog maar te zwijgen van de tot schaamte dwingende explosie van suïcidebij mannelijke 75-plussers (let op, dat is al sinds 1970 min of meer zo). In tegenstelling tot wat er door verscheidene kranten werd gerapporteerd in juli (toen half Vlaanderen met vakantie was), is op tv niet één keer de doodsoorzaakpiek van suïcide bij 30’ers en mannelijke 40’ers vermeld (het proportioneel hoogtepunt ligt bij de 30-34-jarige – economisch actieve! – mannen met 38 % van de overlijdens en bij de 35-39-jarige vrouwen met 25 %). Ook de explosie bij mannelijke 75-plussers niet. Man, laaggeschoold, alleenstaand, gepensioneerd, of: economisch inactieve vrouw. Dat zijn elementen van het suïcideprofiel in het Vlaamse Gewest. Zeker niet uitgesproken ‘jong’ (of ‘steeds jonger’ zoals Koppen op VRT de spijker náást de kop sloeg).
Nee, gepensioneerd ziet de Vlaamse man het echt niet meer zitten. Geen nood, zegt Vogels, hij mag het rusthuis in. Immers, haar enige preventiestrategie voor de steeds meer zorgafhankelijke ouderen spitst zich toe op bewoners of aspirant-bewoners van rusthuizen en verzorgingsinstellingen. Krabt u zich al maar in het haar, want hier hoeft de preventie van depressie dan toch niet in dienst te staan van een reductie van suïcide. Suïcides bij 65-plussers gebeuren namelijk niet in rusthuizen. Die gebeuren in hun eigen huis. De odds ratio voor suïcide thuis in de periode 1996-2000 was 11 tot 12, in een bejaardentehuis 1. Mooi wetenschappelijk gestoeld, die strategie. ‘Indien nodig worden de strategieën aangepast’, zegt Vogels. Maar een pessimist begrijpt dat de rusthuizen de panoptica of controleorganen worden van de gezondheidszorghervormers. Preventie krijg je niet als je nog in een eigen huis woont. Dan zoek je je einde maar zelf. En liefst zo snel mogelijk. Good riddance.
HET WERTHER-EFFECT
Het zwijgen over cijfers in Vogels’ luidkeels afgekondigde Week van de Zelfmoord werd wellicht gerechtvaardigd door haar terechtwijzing van ‘de media’, die zorgvuldiger moeten rapporteren over suïcide. Want zoals Van Heeringen in TerZake nog mocht stellen, is het ‘onomstotelijk wetenschappelijk bewezen’ dat richtlijnen voor ‘de media’ omtrent berichten over suïcide tot een daling van het cijfer leiden. Pardon? Hij citeerde natuurlijk de puike studie over de Weense metrosuïcides die na een herziening van de berichtgeving (weg van sensatie, mystiek, romantiek) zo goed als helemaal verdwenen. Van systematisch ontwikkeld en veelvuldig herhaald onderzoek over de claim dat ‘de media’ het imitatie- of Werther-effect (naar Goethe) van bepaalde high profile-suïcides kunnen aanwakkeren, is echter vooralsnog geen sprake. Eerlijkheidshalve had hij ook moeten vermelden dat andere studies ‘onomstotelijk wetenschappelijk bewezen’ dat niet meer dan 5 procent van adolescentiesuïcides in verband kunnen worden gebracht met ‘de media’, of dat de globale impact van ‘de media’ niet meer dan 1 % van suïcidecijfers beslaat.
Maar waarom ‘de media’ niet wat deontologie inpeperen? Daarna kunnen we het debat over ‘de media en geweld’ weer bovenhalen en misschien ook één procent van het moordcijfer aanpakken. Tot ‘de media’ helemaal zwijgen (tenzij om Vogels’ cijfers bekend te maken), iedereen eindelijk tevreden is en er geen boos stuk meer kan worden geschreven over de minister van Gezondheid. Trouwens, wat met de misleidende alarmsfeer van begin december? Overtrad Vogels zelf al onmiddellijk haar eigen preventiestrategie? Moesten ouders hun kinderen, jonge vrouwen hun jonge mannen gaan vastbinden?
Bijlange niet. En veel belangrijker dan die niet-wetenschappelijke discussie is de wetenschap dat ’tweede doodsoorzaak’ bij jonge mensen bitter weinig zegt. Jonge mensen zijn gewoon te jong om aan heel wat diverse oorzaken te kunnen sterven. Dus sterven ze op de tweede plaats aan suïcide. Intriest, maar haast onvermijdelijk. Laten we maar eens goed beseffen dat suïcide ‘der mensen’ is, dat agressie tegen het ‘zelf’ deel van onze wet wiring, onze evolutie uitmaakt (net als agressie tegen anderen). Puberteit, adolescentie, jongvolwassendom zijn biologisch, psychoseksueel en sociaal gezien immense omwentelingen. Dat er zaken verkeerd lopen met het brein, daaraan heeft nog geen minister of psychiater ooit iets veranderd (ooit zal een biochemicus-farmacoloog dat wel doen). Maar wat met die dertigers, mannelijke veertigers en 75-plussers? Zijn die ook allemaal verkeerd bedraad? Of moeten we hier vooral de sociale factor bekijken?
Laten we ook niet vergeten dat suïcide in de absolute sterftecijfers ver achteraan staat. Voor België, met zijn oude resultaten van 1996, is dat 1,9 % tegenover koplopers als ziekten van de bloedsomloop met 37,5 % en kanker met 26,6 %. En de Vlaamse waarheid is dat Vogels’ ‘jonge’ mensen op de eerste plaats massaal op onze wegen sterven. Bij oudere kinderen, adolescenten en jongvolwassenen tussen 5-29 jaar is verkeer doodsengel nummer één: 20-24-jarige mannen bereiken een proportionele piek van maar liefst 50 % van de sterfgevallen, 15-19-jarige vrouwen 53 %! En in een samenleving met dergelijke nachtzwarte cijfers wil Vogels meer ‘groene’ levenskwaliteit en een daling van de suïcides met 8 %?
Tot slot: preventie begint niet door alarm te slaan met foute cijfers, maar door de bevolking rustig te wijzen op het bestaan van het fenomeen, te durven toegeven dat de wetenschap nog niet veel weet, en zo open, sereen en eerlijk mogelijk met cijfers om te gaan. Ethiek en politiek moeten evidence-based zijn, zelfs al denken we nobele intenties te hebben.
Julie Van Geluwe
Het signaal: er is geen plaats voor depressieve of suïcidale mensen, basta.
De selectieve cijfers bevestigen het cliché dat er iets grondig mis is met de jeugd.
